Inschrijfformulier Letselschade

Welkom bij LetselSteun

Ben je slachtoffer geworden van een ongeval of andere gebeurtenis waarbij je letsel hebt opgelopen? Vul dan onderstaand intakeformulier in. Op basis van jouw informatie beoordelen wij of wij jou kunnen helpen bij het verhalen van jouw schade.

👉 Hoe completer je het formulier invult, hoe beter wij jouw situatie kunnen beoordelen.

Na ontvangst van het formulier nemen wij contact met je op voor een eerste beoordeling van jouw zaak.

 

Persoonlijke gegevens:


 

Gezinssituatie:

 

Gegevens schadevoorval:









 

Tegenpartij (indien van toepassing):


 

Letsel en medische informatie





 

Werk & inkomen



 

Schade










 

Verzekeringen






 

Documenten